Приложение N 1
к Положению о порядке сообщения
отдельными категориями лиц
в исполнительных органах
государственной власти Архангельской
области о получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с их должностным
положением или исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации
(выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

 (Ф.И.О. руководителя исполнительного органа 
государственной власти Архангельской области 

от  

_________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

Заявление о выкупе подарка
    Заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на: _________
________________________________________________________________________________________________ (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
________________________________________________________________________________________________                                                                 или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
И переданный в _______________________________________________________________                                                                 (наименование исполнительного органа государственной власти Архангельской области)

По акут приема передачи от «____» __________________ 20____ года № ______ 

___________________________    _____________________    
               (подпись)                      (расшифровка подписи)	

“		”		20		г.